Program Stypendialny Horyzonty – formularz zgłoszeniowy 2022

Ми раді, що ви зацікавилися програмою стипендій Горизонти. Проводимо його в Фонді ЕФЦ вже 12 років, з 2016 року в стратегічному партнерстві Фондом Сім`ї Стараків. Нам подобається те, що ми робимо, і сподіваємося, що Ви приєднаєтеся до групи наших стипендіатів.

Відповіді на наші запитання необхідні для вирішення - чи і в який спосіб можемо Вам допомогти в навчанні в Польщі.

Можна заповнювати українською або польською мовами.

A. ЗАЯВИ

Я навчаюся в Ліцеї з українською мовою навчання в Гурові Ілавецькому та хочу отримати підримку Фонду ЕФЦ

Даю свою згоду на обробку моїх персональних даних, та знаю які мені прислуговуютьс щодо цього права. Знаю, що мої дані оброблятиме Фонд ЕФЦ відповідно до записів положень RODO. Адміністратором є Edukacyjna Fundacja im. Romana Czerneckiego з місцезнаходженням у Варшаві (ul. Mokotowska 63/60, 00-533 Warszawa).

Б. ПОЧАТКОВІ ПИТАННЯ

1. Інформації про Кандидата/Кандидатку:

Ім`я:

Прізвище:

№ PESEL або паспорта:

E-mail Кандидата/Кандидатки:

Номер телефона:

2. Адреса проживання в Польщі (не гуртожитка):

Вулиця:

№ будинку/квартири:

Поштовий індекс:

Населений пункт:

Województwo

3. Дані про навчання:

У навчальному році 2022/2023 будеш навчатися у класі:

4. Контакт з батьками/опікуном:

Ім`я одного з батьків/опікуна:

Прізвище:

E-mail:

Телефон:

Якщо наведений вище один з батьків/опікун знаходяться в Україні або за кордоном Польщі, подайте зв`язок до особи, що опікується Вами у Польщі.

Ім`я опікуна в Польщі:

Прізвище опікуна в Польщі:

E-mail:

Телефон:

Населений пункт, з якого Ти приїхав/ла з України

ОСВІТА

Яка у Тебе середня оцінок за останній рік навчання?

Подай оцінки з наведених предметів за останній рік навчання:

a) українська мова

b) історія

c) іноземна мова

* яка:

d) друга іноземна мова

* яка:

e) математика

f) фізика

g) біологія

h) хімія

i) географія

j) інформатика

Чи знаєш польську мову?

Ні, я щойно почав/ла вчитися

Так, знаю

Чи отримуєш вже якусь підтримку від держави або неурядових організацій?

Ні

Так

Якщо так, то яку?

Г. Про Тебе

Чому вважаєш, що Тобі необхідна підтримка Фонду ЕФЦ у формі стипендійної програми?

Чим займаєшся, що любиш робити, чим цікавишся? Розкажи про себе.

Ґ. Майнова ситуація

Середній місячний брибуток у сім`ї на особу:

Місячні соціальні виплати:

Опиши свою ситуацію - де працюють або чим займаються батьки? Які джерела прибутку?

Опиши майнову ситуацію в сім`ї (будинки на власність, машини, інше)

Інформації про сім`ю:

Кількість членів сім`ї, що разом проживають:

Кількість усіх братів і сестер:

Особи з інвалідністю в сім`ї:

Ситуація після 24 лютого 2022

Як помінялася Ваша ситуація у зв`зку з війною?

Місце на додаткову інформацію:

Можеш подати додаткові інформації, які вважаєш за важливі.