A B C D E F G H I Drogi Kandydacie, Droga Kandydatko, cieszymy się, że zainteresował Cię Program Stypendialny Horyzonty. W Fundacji EFC prowadzimy go od 13 lat, od 2016 roku w strategicznym partnerstwie z Fundacją Rodziny Staraków. Bardzo lubimy to, co robimy, i mamy nadzieję, że dołączysz do grona naszych stypendystów i tej kilkuletniej przygody.Trzymamy za Ciebie kciuki! Zanim zabierzesz się za wypełnianie formularza, przeczytaj nasze wskazówki: 1. Internetowy formularz zgłoszeniowy trzeba wypełnić i wysłać do 31 marca 2023 roku, do godz. 23:59. Zgłoszenie odbywa się tylko online - dlatego nie drukuj formularza, ani nie wysyłaj go do nas pocztą tradycyjną. 2. Tutaj możesz zobaczyć wszystkie pytania, które zadajemy w formularzu online - zapoznaj się z nimi i wcześniej przygotuj sobie odpowiedzi. To ważne, bo formularz trzeba wypełnić podczas jednej sesji, tzn. że nie można go zapisać, ani wrócić później do jego uzupełniania. Można jednak cofnąć się do wcześniejszych pytań w trakcie wypełniania. 3. Przy niektórych pytaniach będziesz potrzebować wsparcia osoby dorosłej - rodzica lub opiekuna prawnego. ________________________________________________ Dokumenty do zapoznania się: treść Formularza treść Regulaminu A. OŚWIADCZENIA Wypełnia Rodzic/Opiekun prawny/faktyczny* - oświadczenia zaznacza osoba dorosła. *Przyjmujemy, że opiekun faktyczny to osoba, która rzeczywiście opiekuje się dzieckiem, np. w sytuacji, gdy rodzice pracują za granicą, a dziecko mieszka z inną osobą niż rodzic czy opiekun prawny. Opiekun faktyczny to także osoba, która dopiero stara się o przysposobienie dziecka. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej/mojego córki/syna/podopiecznej/podopiecznego w procesie rekrutacyjnym do Programu Stypendialnego Horyzonty, który realizuje Fundacja EFC i Fundacja Rodziny Staraków, i na to, by została/został Stypendystką/Stypendystą fundacji na zasadach określonych w Regulaminie Programu Stypendialnego Horyzonty. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i Kandydata/ki w celu rekrutacji do Programu Stypendialnego Horyzonty, jego obsługi oraz okresowej aktualizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami i Ogólnym Rozporządzeniem o Ochronie Danych (RODO). Administratorem danych osobowych jest Edukacyjna Fundacja im. Romana Czerneckiego z siedzibą w Warszawie (ul. Mokotowska 63 lok. 60, 00-533 Warszawa). Akceptuję Regulamin Programu Stypendialnego Horyzonty. Wyrażam zgodę na publikację danych mojego dziecka/podopiecznego w wynikach procesu rekrutacyjnego na stronie internetowej Fundacji EFC. B. PYTANIA WSTĘPNE 1. Dane Kandydata / Kandydatki: Wypełnia Kandydat/ka i Rodzic/Opiekun prawny - w tej części możesz potrzebować wsparcia osoby dorosłej. Imię Kandydata/ki: Nazwisko Kandydata/ki: PESEL Kandydata/ki: E-mail Kandydata/ki: Telefon Kandydata/ki: 2. Twój adres zamieszkania: Ulica: Numer domu/mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Województwo Dolnośląskie Lubelskie Lubuskie Małopolskie Mazowieckie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Warmińsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Świętokrzyskie Kujawsko-Pomorskie Opolskie Łódzkie Śląskie Inne Powiat: 3. Informacje o Twojej szkole podstawowej: Nazwa szkoły: Ulica: Numer budynku: Kod pocztowy: Miejscowość: Telefon do szkoły: E-mail szkoły: 4. Dane osobowe Rodzica lub Opiekuna prawnego/faktycznego Kandydata/ki: Imię: Nazwisko: E-mail: Telefon: C. KWESTIE FORMALNE Wypełnia Kandydat/ka i Rodzic/Opiekun prawny - w tej części możesz potrzebować wsparcia osoby dorosłej. Czy znasz i akceptujesz Regulamin i ofertę Programu Stypendialnego Horyzonty? Tak Czy w tym roku szkolnym kończysz klasę VIII? Tak Czy mieszkasz w miejscowości do 30 tys. mieszkańców przez co najmniej ostatnie pół roku? Tak Nie - ale mieszkam w placówce opiekuńczo-wychowawczej Czy średni dochód miesięczny netto (na rękę) na osobę w gospodarstwie domowym jest mniejszy lub równy 1700 zł? Tak D. WYBÓR SZKOŁY Wypełnia Kandydat/ka - to pytania, na które możesz odpowiedzieć sam/a. Do której szkoły chcesz pójść? Wybierz jedną ze szkół, z którymi współpracuje Fundacja EFC. Uwaga! Fundacja EFC nie pośredniczy w procesie rekrutacji do liceum lub technikum. To ty sam/a musisz dostać się do szkoły oraz dopełnić formalności i terminów związanych z rekrutacją do wybranej szkoły. Nie ma możliwości otrzymania stypendium Horyzonty, jeśli rozpoczniesz naukę w innej szkole średniej. 5. Wybierz jedną ze szkół, z którymi współpracuje Fundacja EFC I LO im. Adama Mickiewicza w Białymstoku III LO im. Marynarki Wojennej RP w Gdyni III LO im. Bohaterów Westerplatte w Gdańsku V LO im. Augusta Witkowskiego w Krakowie VIII LO im. Stanisława Wyspiańskiego w Krakowie Technikum Łączności nr 14 w Krakowie I LO im. Mikołaja Kopernika w Krośnie I LO im. Stanisława Staszica w Lublinie II LO im. K. I. Gałczyńskiego w Olsztynie II LO im. Generałowej Zamoyskiej i Heleny Modrzejewskiej w Poznaniu Technikum Komunikacji w Poznaniu II LO im. Mieszka I w Szczecinie XIII LO w Szczecinie XIV LO im. Stanisława Staszica w Warszawie LXVII LO im. Jana Nowaka-Jeziorańskiego w Warszawie Technikum Mechatroniczne nr 1 w Warszawie VIII LO im. Bolesława Krzywoustego we Wrocławiu Elektroniczne Zakłady Naukowe we Wrocławiu I LO im. Edwarda Dembowskiego w Zielonej Górze 6. Jaką szkołę wybrałbyś/łabyś, gdybyś nie ubiegał/a się o stypendium Horyzonty? Pełna nazwa szkoły: Miejscowość: Odległość tej szkoły od Twojego miejsca zamieszkania w km: 7. Czas dotarcia w minutach do najbliższego liceum lub technikum w Twojej okolicy Zrób kalkulację zgodną z tym, jaką drogą i środkiem transportu miałbyś/łabyś do najbliższej szkoły dojechać, np. wliczając czas dojścia na przystanek, oczekiwania na autobus czy pociąg: E. EDUKACJA Wypełnia Kandydat/ka - to pytania, na które możesz odpowiedzieć sam/a. 8. Ile wynosiła średnia ocen uzyskana przez Ciebie w I semestrze VIII klasy szkoły podstawowej? Podaj wartość liczbową z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (np. 4,76): 9. Jaką uzyskałeś/uzyskałaś ocenę na I semestr VIII klasy szkoły podstawowej z wymienionych przedmiotów? Podaj wartość liczbową z dokładnością do jednego miejsca po przecinku (np. 4,5; 5,0; 3,5). Jeśli realizacja któregoś przedmiotu zakończyła się w klasie niższej, to podaj ocenę końcową: a) język polski b) historia c) język obcy nowożytny * jaki język: d) drugi język obcy nowożytny * jaki język: e) wiedza o społeczeństwie f) matematyka g) biologia h) chemia i) fizyka j) geografia k) informatyka 10. Czy uczestniczyłeś/łaś w konkursach przedmiotowych lub olimpiadach o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim? Nie, nie uczestniczyłem/łam Tak, uczestniczyłem/łam a) nazwa konkursu/olimpiady: uzyskany tytuł: rok uczestnictwa: etap konkursu/olimpiady: b) nazwa konkursu/olimpiady: uzyskany tytuł: rok uczestnictwa: etap konkursu/olimpiady: c) nazwa konkursu/olimpiady: uzyskany tytuł: rok uczestnictwa: etap konkursu/olimpiady: d) nazwa konkursu/olimpiady: uzyskany tytuł: rok uczestnictwa: etap konkursu/olimpiady: 11. Czy brałeś/łaś udział w jakichś konkursach, zawodach, np. artystycznych, sportowych, tematycznych? Nie, nie brałem/łam Tak, brałem/łam Jeśli tak, to opisz maksymalnie trzy dla Ciebie najważniejsze: 12. Czy otrzymujesz lub otrzymywałeś/łaś jakieś inne stypendia? Czy aplikujesz na jakieś inne stypendia? Nie Tak Jeśli tak, to jakie? F. ZAANGAŻOWANIE Wypełnia Kandydat/ka - to pytania, na które możesz odpowiedzieć sam/a. 13. Czy angażujesz się w życie szkolne (np. samorząd, projekty, koła zainteresowań, szkolne wydarzenia)? Tak Nie Jeśli tak, to podaj maksymalnie trzy przykłady i opisz, na czym polegała Twoja rola: 14. Czy jesteś aktywny w swojej społeczności lokalnej/gminie (np. festyny, wydarzenia lokalne, OSP, Młodzieżowa Rada Gminy, parafia, wolontariat i/lub inne)? Nie Tak Jeśli tak, to podaj maksymalnie trzy przykłady i opisz, na czym polegała Twoja rola: G. ZAINTERESOWANIA I MOTYWACJE Wypełnia Kandydat/ka - to pytania, na które możesz odpowiedzieć sam/a. 15. Co najbardziej lubisz robić w czasie wolnym? Opisz co to jest i jak to realizujesz: 16. Wyobraź sobie, że masz moc, która pozwala Ci zmienić coś, naprawić na świecie. Wskaż jeden problem, wyzwanie, którym byś się zajął/jęła i napisz krótko dlaczego. 17. Wyobraź sobie, że dostajesz się do programu Horyzonty i uczysz się w wybranym przez Ciebie mieście. Jak to wpłynie na Ciebie? Co zyskasz, dzięki Horyzontom? H. SYTUACJA FINANSOWA I RODZINNA Wypełnia Rodzic/Opiekun prawny i Kandydat/ka - tę część wypełnia przede wszystkim osoba dorosła. 18. Prosimy o podanie średniego miesięcznego dochodu netto (na rękę) liczonego na osobę w gospodarstwie domowym Kandydata/tki: Dotyczy to wszystkich osób uzyskujących dochód, zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym. Przy ustalaniu dochodu należy uwzględnić również zasiłki, alimenty i świadczenia. Do kwoty nie wlicza się środków z programu „Rodzina 500 plus" i dopłat unijnych do gospodarstwa. Średni dochód miesięczny netto za rok 2022 na osobę: Miejsce na dodatkowe uwagi, komentarz w kwestii dochodów (opcjonalnie) 19. W jakiej wysokości pobierane jest świadczenie z programu „Rodzina 500 plus”: 20. W przypadku działalności rolniczej prosimy o podanie: a) liczby hektarów fizycznych: b) liczby hektarów przeliczeniowych: c) wysokości unijnych dopłat przyznanych w 2021 roku: d) specjalizacji Państwa gospodarstwa: Miejsce na dodatkowe uwagi, komentarz dot. gospodarstwa rolnego (opcjonalnie) 21. Informacja o sytuacji majątkowej gospodarstwa domowego (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź): a) stan prawny mieszkania/domu, w którym Państwo mieszkają: własność mieszkanie komunalne mieszkanie socjalne własność spółdzielcza najem inny inny, jaki? b) metraż mieszkania/domu: c) posiadany inny dom/mieszkanie niż ten, w którym Państwo zamieszkują d) własna działka letniskowa e) własny samochód liczba pojazdów: marka, rocznik: 22. Informacje o osobach żyjących w gospodarstwie domowym Kandydata/ki: Liczba wszystkich osób zamieszkujących wspólne gospodarstwo domowe (łącznie z Kandydatem/ką): Rodzice/opiekunowie prawni lub opiekunowie faktyczni Kandydata/ki: Liczba dzieci niepełnoletnich oraz pobierających naukę (do 25 roku życia), będących na utrzymaniu rodziców/opiekunów prawnych lub opiekunów faktycznych Kandydata/ki (łącznie z Kandydatem/ką): Liczba dzieci pełnoletnich pracujących i mieszkających we wspólnym gospodarstwie domowym Kandydata/ki: Liczba dzieci pełnoletnich prowadzących własne gospodarstwo domowe (mieszkające samodzielnie): Osoby niepełnosprawne, posiadające orzeczenie o niepełnosprawności, pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (bez względu na wiek): 23. Prosimy o zaznaczenie źródeł dochodu w gospodarstwie domowym Kandydata/ki a) I rodzic/opiekun prawny lub opiekun faktyczny Kandydata/ki wykształcenie: (prosimy o wybór jednej odpowiedzi): inne wyższe policealne średnie zawodowe podstawowe nie dotyczy zawód wykonywany: Źródła dochodu (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź): praca na terytorium Polski praca za granicą Polski pozarolnicza działalność gospodarcza gospodarstwo rolne renta lub emerytura pomoc socjalna zasiłek dla bezrobotnych alimenty inne źródła, jakie? b) II rodzic/opiekun prawny lub opiekun faktyczny Kandydata/tki wykształcenie: (prosimy o wybór jednej odpowiedzi): nie dotyczy podstawowe zawodowe średnie policealne wyższe inne zawód wykonywany: Źródła dochodu (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź): praca na terytorium Polski praca za granicą Polski pozarolnicza działalność gospodarcza gospodarstwo rolne renta lub emerytura pomoc socjalna alimenty inne źródła, jakie? 24. Dodatkowe informacje o sytuacji rodzinnej i finansowej: Czy u Państwa w domu występuje jakaś sytuacja losowa, życiowa, która ma wpływ na funkcjonowanie Państwa rodziny i/lub domowy budżet? I. ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROGRAMIE HORYZONTY 25. O Programie Stypendialnym Horyzonty dowiedziałeś/dowiedziałaś się (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): od nauczycielki/nauczyciela od dyrektora/dyrektorki szkoły od pedagoga/pedagożki; od szkolnego psychologa/psycholożki z listu skierowanego do mnie od Fundacji EFC z dziennika elektronicznego w bibliotece z plakatu, ulotki Jeśli z ulotki lub plakatu, to gdzie je zobaczyłeś/łaś? od obecnego lub byłego stypendysty programu Horyzonty od rodziny, znajomych z Facebooka z Instagrama z Tik Toka ze strony www szkoły średniej ze strony www.mojestypendium.pl z portalu Perspektywy.pl z wyszukiwarki internetowej z innej strony - jakiej? z reklamy internetowej w Googlu od pracownika pomocy społecznej z telewizji, radia, gazety Przy wyborze mediów prosimy o wskazanie konkretnej stacji, tytułu, strony: z innego źródła – jakiego? Miejsce na dodatkowe uwagi: Jeśli to już koniec Twojej pracy nad formularzem, wciśnij przycisk WYŚLIJ FORMULARZ. Wtedy Twoje zgłoszenie trafi do nas. Dziękujemy za wypełnienie formularza i aplikację do Programu Stypendialnego Horyzonty. Poprzedni krok Następny krok Wyślij formularz